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상급종합병원, 중증환자 중심 수가체계 개편...진료의뢰·회송 내실화

기사승인 2019.09.04  11:21:46

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- 복지부, 의료전달체계 개선 단기대책 마련...환자 적정 의료이용 유도 대책 추진

[라포르시안] 보건복지부가 4일 대형병원 진료를 중증환자 중심으로 하도록 평가와 보상체계를 개선하는 내용을 뼈대로 하는 '의료전달체계 개선 단기대책'을 발표했다. 

핵심은 상급종합병원의 경증환자 수가는 인하하고 증증환자 진료 수가는 인상해 경증환자 쏠림을 억제하고, 병의원의 진료의뢰·회송 시스템을 내실화 하는 것이다.

단기대책에 이어 의료전달체계의 중장기 제도개선 방안 마련을 위한 논의도 시작한다고 덧붙였다. 

상급종합병원 평가 및 보상 체계 개선= 이번에 발표한 단기대책을 보면 상급종합병원 지정기준에서 중증환자 비율을 올리고 경증환자 비율은 낮추기로 했다. 

상급종합병원으로 지정되려면 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하고 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 많이 주는 등 중증환자 중심 진료 노력을 유도하기로 했다.

반대로 경증환자 입원과 외래 진료비율은 더 낮춰(입원은 16% 이내→ 14% 이내, 외래는 17% 이내→ 11% 이내) 경증환자는 가급적 동네 병·의원으로 되돌려보내는 노력을 하도록 유도한다.

의료 질수가, 종별가산 등 경증환자 수가는 인하하고 중환자실 등 중증환자 수가는 인상할 방침이다. 경증 100개 질환에 포함되는 경증 외래환자에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고 상급종합병원에서 외래 경증으로 확인된 환자는 종별가산율(30%) 적용을 배제한다. 

종별가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행하기로 했다. 

반대로 중증환자에 대한 보상은 적정 수준으로 조정한다. 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해 적정 수가를 지급하고 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정해 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 한다.

이와 관련해 복지부는 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원(상급·종합)에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업을 실시할 계획이다. 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증·심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원하겠다는 것이다. 

예를 들어 중증·경증환자비율, 소아·희귀질환자·고위험임산부 등 비율, 평균 외래환자수 일정 이하 등 기준을 충족하는 기관에 종별가산율, 진찰료, 입원료 등을 별도 적용한다. 

상급종합병원 명칭은 '중증종합병원'으로 변경한다. 상급종합병원이라는 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있었다는 게 명칭 변경의 배경이다. 

의료법 개정을 통해 중증종합병원으로 명칭을 바꿔 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알도록 할 방침이다.

진료의뢰 내실화= 이번 대책에는 환자들이 적정 의료기관에서 진료받도록 의뢰를 내실화하는 방안도 포함됐다. 

지금은 환자가 병·의원에 진료의뢰서를 요구·발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조이다. 그로 인해 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다. 이를 개선해 병·의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.

진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 '의사 직접 진료의뢰'로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용해 병·의원들이 적극 참여하도록 유도한다는 계획이다. 

환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰·회송시스템을 통해 다른 병·의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수·진료하도록 하고, 의료질평가 등을 보완해 이에 대한 평가도 실시한다. 

환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나갈 계획이다. 

상급종합병원으로의 진료 집중을 해소할 수 있는 여러 형태의 의뢰도 활성화한다. 

의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서 뿐 아니라 각종 진료내역·영상정보 등도 전자적으로 공유(진료정보교류 등)해 환자의 편익을 높이고 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 유도한다.

상급종합병원이 아닌 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 '의원 간 의뢰'도 활성화될 수 있도록 의뢰수가를 시범적용하기로 했다. 

특히 서울·수도권 상급종합병원으로 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화 할 계획이다. 

경증환자 지역 병·의원으로 회송 활성화= 상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병·의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다. 

적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서 각종 의료기관 평가에도 반영해 의료기관의 참여 유인을 높인다는 계획이다. 

환자가 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워지는 것을 우려해 거부하는 사례가 많다는 점을 반영해 회송 후 동네 병·의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다. 

환자의 적정 의료이용 유도= 의료전달체계 개선을 위해서는 의료기관 뿐 아니라 환자와 국민의 이해와 협조도 필요한 만큼 의료 이용에 대한 개선도 유도한다. 

우선 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화한다. 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 금융위 등 관계부처와 함께 논의하고, 경증질환을 가진 외래환자의 경우 상급종합병원 이용 본인부담률을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토할 계획이다. 

환자의 적정 의료이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화한다. 

국민건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에게 만성질환의 관리나 비용 등의 측면에서 병·의원 이용이 더 효과적이라는 점을 개별 안내하고, 국민에게 의료기관 종류별 적정 기능과 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도에 대한 홍보를 강화하기로 했다. 

반면 상급종합병원 이용 시 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다. 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자 등이 해당된다. 

지역 내 의료해결 역량 제고 및 지역 병·의원 신뢰 기반 구축= 환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 충분하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역의료의 기능과 역량강화도 추진한다. 

이를 위해 지역에서 포괄적인 의료서비스를 충실히 제공하는 종합병원을 (가칭)지역우수병원으로 시범 지정해 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성할 방침이다. 

연구를 거쳐 지정·운영 기준을 마련해 시범적으로 지정하고 수도권 상급종합병원으로 환자 집중 해소 성과 등에 따라 추후 제도화하면서 보상방안 등과도 연계하는 방안을 검토하기로 했다. 

특정 과목이나 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 지정·평가제도를 내실화하고 지역 일차의료 기능 강화를 위해 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대한다. 

지역에서 필수의료(중증입원, 응급, 심뇌혈관 등)가 적절히 제공되도록 지역 단위 필수의료 협력·연계의 구심점으로 지역 책임의료기관을 지정한다. 9월 중 책임의료기관 지정·육성계획을 발표할 예정이다. 

복지부는 "이번 대책은 9월부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년 상반기 중 시행할 예정"이라며 "단기대책에 이어 중장기 의료전달체계 개선 방안 마련을 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체를 구성한다"고 밝혔다.  

협의체에서 의료기관 종류별·기능별 역할 재정립 방안, 의료자원 적정 관리방안, 환자의 자유로운 의료이용 선택 제한 필요성 등을 포함한 폭 넓은 논의를 벌일 예정이다. 

노홍인 복지부 보건의료정책실장은 "수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있다"며 "가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병·의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다"고 말했다.

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박진규 기자 hope11@rapportian.com

<저작권자 © 라포르시안 무단전재 및 재배포금지>
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