[라포르시안] 의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 13일 밝혔다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생한 사례와 함께 동일 환자안전사고 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 지침이 포함돼 있다.
공유된 환자안전사고 사례를 보면 좌측 8번째 늑골의 종양 절제 수술을 받기 입원한 환자 A씨는 수술 시작전 X-레이 촬영을 통해 수술 부위를 확인하며 바늘로 표시했다.
그런데 소독 과정에서 바늘을 제거하고 수술을 진행했으며, 수술 종료 후 촬영한 X-레이 검사에서 좌측 8번째가 아니 7번째 늑골을 수술한 사실이 확인됐다. 이후 환자 및 보호자에게 설명한 후 좌측 8번째 늑골 수술을 했다.
이 사례처럼 사전에 설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위 수술로 환자에게 신체적·정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 '수술 부위 표시'와 '타임아웃(Time out)' 절차를 필수적으로 수행할 것을 권고 하고 있다.
정확한 수술 부위 확인을 위한 수술 부위 표시는 ▲지워지지 않는 전용 펜 사용 ▲수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시 ▲환자와 함께 수술 부위 확인 ▲표시 후 확인서 작성 및 서명 절차를 지켜야 한다.
마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 ‘타임아웃(Time out)’ 절차는 수술에 참여하는 모든 직원의 참여 아래 하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법을 확인하는 과정이다. 협진 수술 시에는 수술팀이 바뀔 때 마다 타임아웃 절차를 다시 실시해야 한다.
인증원 한원곤 원장은 “수술의 빠른 진행과 비효과적인 의사소통, 수술 부위 확인 절차의 당위성에 대한 보건의료인의 인식 부족 등으로 수술 부위 확인 절차가 형식적으로 진행되고 있어 환자에게 위험을 초래하고 있다”며 “정확한 수술 부위 표시 및 타임아웃 수행 등 안전한 수술 문화를 정착시키기 위해서는 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 무엇보다 중요하다”고 말했다.