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보건의료 분야서 2020년부터 달라지는 제도·정책은?

기사승인 2019.12.27  09:39:37

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[라포르시안] 2020년 경자년(庚子年) 새해에는 보건복지 분야에서 많은 변화가 생긴다.

건강보험 보장성 강화대책에 따라 비급여에서 급여로 전환하는 항목이 더 늘어나고, 법정감염병 분류체계가 60여 년 만에 전면 개편된다.

커뮤니티케어 사업의 일환으로 입원-퇴원-재가복귀 연계를 강화하기 위한 보다 구체적인 방안이 추진된다. 그 일환으로 급성기와 회복기로 나눠 퇴원지원 및 지역사회 연계활동을 위한 시범사업이 추진된다.

보건의료 분야에서 2020년부터 달라지는 주요 제도와 건강보험 관련 정책을 짚어봤다.

■ 요양병원 본인부담상한 초과액 지급 방식 변경 = '요양병원 건강보험 수가 체계 개편방안'에 따라 내년 1월부터 요양병원 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에서 환자에게 직접 지급 방식으로 바뀐다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(2019년 기준 580만원)을 초과할 경우 초과금액을 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 공단에서 요양기관에 지급한다.

그러나 내년 1월 1일부터는 요양병원의 본인부담상한제 사전급여를 건보공단에서 요양병원에 지급하는 대신 환자에게 직접 지급하는 방식으로 바뀐다. 이에 따라 건보공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산해 본인부담상한액 중 최고상한액(2019년 기준 580만원) 초과금액을 환자에게 직접 지급한다.

다만, 요양기관의 요양급여비용에 대한 심사 청구가 필요하므로 초과금액은 건보공단에서 환자에게 월 단위로 안내하고 진료 월로부터 3~5개월 후에 직접 지급한다.

■ 조산아·저체중 출생아 외래 본인부담 절반으로 = 2020년 1월부터 조산아·저체중 출생아의 외래 본인부담률이 절반으로 줄어든다.

앞서 보건복지부는 지난 10월 ▲조산아·저체중아에 대한 본인부담률 인하 ▲정신병원·장애인 의료재활시설  2·3인실에 대한 본인부담률 등 규정을 담은 '건강보험법 시행령 및 시행규칙'과 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부 개정안을 입법예고했다. 

국민건강보험법 시행령 개정안은 재태기간 37주 미만 또는 2,500g 이하 등 조산아나 저체중아 외래 진료 시 5세(60개월)까지 본인부담률 5% 적용하도록 했다. 지금은 3세까지 본인부담률 10%가 적용되고 있다. 법안이 개정되면 5세까지 본인부담률 5%가 적용된다.

정신병원과 장애인 의료재활시설 2·3인실의 본인부담률 등을 병원 2·3인실과 동일하게 적용한다. 3실은 100분의 20, 2인실은 100분의 40을 적용한다. 다만 불필요한 쏠림 방지를 위해 본인부담상한제 적용은 제외된다.

■ 법정감염병 분류 급(級)별 체계로 = 내년부터 법정감염병 분류체계가 전면 개편된다. 그동안 질환의 특성별로 군(群)으로 구분하는 방식을 적용했지만 앞으로는 질환의 심각도와 전파력 등을 감안한 급(級)별 체계로 바뀐다.

작년 2월 국회 본회의를 통과한 개정 '감염병 예방 및 관리에 관한 법률'이 시행됨에 따라 앞으로는 '제1군감염병·2군감염병'이 아니라 '제1급감염병·2급감염병'으로 구분된다. 지난 2015년 메르스 유행 사태 이후 수립한 '국가방역체계 개편방안'의 후속조치 일환으로 이뤄진 것이다.

현행 감염병 분류체계는 ▲1군(물/식품 매개), ▲2군(예방접종), ▲3군(간헐적 유행가능성), ▲4군(신종·해외유입), ▲5군(기생충) 등 감염경로 중심으로 분류하고 있다.

내년 1월부터 시행되는 개정 감염병 관리법에 따르면 감염병은 ▲제1급감염병(17종) ▲제2급감염병(20종) ▲제3급감염병(26종) ▲제4급감염병(22종)으로 구분한다.

■ 7개 질병군 포괄수가 개편= 내년 1월부터 수정체수술, 편도수술 등 7개 질병군에 적용하는 포괄수가를 인상하고, 수술 후 유착방지제 등 9개 치료재료를 별도 보상하는 등 포괄수가가 개편된다.

수가 개편으로 7개 질병군 포괄수가는 현 수가 대비 6.5% 인상된다. 질병군별로 보면 편도(21.3%), 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 수술 순으로 개선된다.

의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 절삭기, 유착방지제 등 9개 치료재료에 대해 포괄수가와 별도로 보상한다. 신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고 20%는 포괄수가에 반영하며 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.

비급여 렌즈로 수정체수술을 받는 경우 중복보상을 방지하고, 야간 간호료 별도 보상을 신설하는 등 운영상 미비점도 대선한다.

■ 응급실 적정수가 보상 = 응급실 대기시간 감소와 안전한 진료환경 확보 등을 위해 응급실 적정수가 보상이 추진된다.

건강보험 보장성 강화대책과 제1차 국민건강보험 종합계획 등에 따라 응급의료기관평가 결과 응급실 전담전문의를 확충해 환자의 전원수용, 입·퇴원 및 치료방침 등에 대한 결정을 신속히 이행하는 의료기관은 추가 가산된 수가를 받을 수 있다.

응급의료기관평가 결과 전담전문의 1인당 평균 환자 수 2등급 이상 기관으로 적정시간 내 전문의가 직접 환자를 진료하는 비율을 80% 이상으로 끌어올리는 기관은 현행 전문의 진찰료에서 40~50% 가산 수가를 받을 수 있다.

다만 각 응급의료센터 의료진간 운영 중인 응급연락망(전원 핫라인) 불시 점검에서 탈락하거나, 중증환자 수용이 가능하다고 응급의료시스템 상 확인돼 환자를 전원했으나 환자를 받지 못하는 비율이 높은 의료기관은 기준을 충족해도 가산을 받을 수 없다. 

응급실 전담 안전인력을 24시간 배치하고 환자별 진료 대기 현황과 환자 진료 상황을 안내·상담하는 인력을 지정·운영하는 기관은 응급의료관리료를 차등 적용한다.

이번 응급실 전문의 진찰료와 응급의료 관리료 수가 개선은 응급의료기관평가 지표 신설과 평가를 거쳐 빠르면 2020년 하반기부터 단계적으로 적용된다.

■ 자궁·난소 초음파 급여 적용 =  현재 여성생식기 질환에 대한 초음파 검사는 4대 중증질환 의심자(1회)와 확진자(횟수 제한 없음), 신생아 중환자실 환자, 보조생식술을 위해 시행한 경우에만 급여를 인정하고 있다. 여성에서 흔히 발생하는 부인과 질환인 자궁근종, 난소 낭종 등이 보험 적용되지 않아 대부분 비급여로 시행 중이다.

정부는 자궁·난소 등 여성생식기 질환이 의심된다는 의사의 의학적 판단에 따라 시행한 초음파 검사에도 건강보험을 적용하기로 했다.

건강보험 적용 확대로 자궁근종 등 여성생식기 질환자의 초음파 검사 의료비 부담이 2분의 1에서 4분의 1수준까지 경감된다.

가장 일반적으로 여성생식기 질환의 진단 및 경과관찰에 시행하는 초음파 검사의 비급여 관행 가격은 의료기관 종류별로 평균 4만7400원(의원)에서 13만7600원(상급종합병원)으로 현재 이를 환자가 전액 부담하고 있다. 앞으로 건강보험이 적용되면 최초 진단 시에는 진단(일반)초음파 수가의 본인부담 부분(30~60%)인 2만5600원~5만1500원을 부담하게 되어 환자부담이 기존 대비 약 2분의 1 수준으로 낮아진다.

자궁·난소 등 시술·수술 후에 경과관찰을 위해 실시되는 제한적초음파(진단초음파의 50% 수가)의 경우 환자부담이 1만2800원~2만5700원으로 기존 대비 4분의 1 수준까지 줄어들게 된다.

■ 재활의료기관 지정사업.왕진 시범사업 실시 = 내년 3월부터 재활의료기관 지정사업 본사업이 실시된다.

회복기 재활의료기관 대상으로 급성기·유지기 기관과 연계체계를 마련하고, 지역사회 재활자원 연계 활동 등 모델을 마련하는 2단계 수가 시범사업이 내년 상반기 중 실시될 예정이다.

왕진 시범사업도 이달 27일부터 350여개 의원급 의료기관이 참여한 가운데 본격적으로 시작됐다. 현행 건강보험제도는 의사가 환자를 직접 방문해 왕진하더라도 의료기관에서의 진료와 동일한 진찰료만 산정할 수 있어 거동불편자가 의료서비스를 집에서 이용하기 어려운 구조다.

복지부는 거동불편자의 의료접근성을 개선하고 고령화에 따른 국민의 다양한 의료적 욕구에 대응하기 위해 시범사업을 추진하기로 했다.

왕진을 요청한 환자는 왕진료 시범수가의 100분의 30을 부담하며, 거동이 불편하지 않음에도 왕진을 이용한 경우에는 시범수가 전액을 환자가 부담한다.

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김상기 기자 bus19@rapportian.com

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